jurnal 10

Wasting pada Infeksi HIV dan AIDS

    Derek C. Macallan

    1 Departemen Kedokteran dan Ilmu Seluler & Molekuler, Divisi Penyakit Infeksi, St George Hospital Medical School, London SW17 BIJIH, Inggris Raya

 

Wasting AIDS tidak ditandai dengan proses patofisiologi tunggal tetapi oleh berbagai proses yang beroperasi pada waktu yang berbeda. Wasting akut cenderung dikaitkan dengan infeksi sekunder, wasting kronis dikaitkan dengan penyakit pencernaan. Meskipun pengeluaran energi istirahat meningkat, pengeluaran energi total berkurang pada individu yang kehilangan berat badan dan biasanya mengurangi asupan yang umumnya mendorong pemborosan. Namun, asupan berkurang bukan merupakan penjelasan yang memadai untuk kelainan metabolik yang terlihat pada infeksi HIV. Secara khusus, metabolisme protein dan metabolisme lipid tidak normal, mungkin mewakili pemanfaatan pantas substrat. Respon terhadap nutrisi mungkin terganggu, khususnya dalam hal akrual jaringan ramping namun dukungan nutrisi dapat memperpanjang kelangsungan hidup. Dampak PI pada pemborosan pada infeksi HIV belum sepenuhnya dipastikan tetapi meskipun terapi antivirus tampaknya buang akan tetap masalah setidaknya pada beberapa pasien.

Sulit untuk menentukan memadai patofisiologi buang pada infeksi HIV dan AIDS dalam sebuah artikel pendek seperti ini. Salah satu alasan untuk ini adalah bahwa beberapa proses patologis beroperasi secara bersamaan pada pasien dengan AIDS. Meskipun ada defisit yang mendasari tunggal, yaitu, hilangnya sel T CD4-positif menghasilkan immunodeficiency, presentasi klinis sangat beragam. Hal ini tergantung pada ada tidaknya infeksi oportunistik dan, jika ada, sifat infeksi tersebut. Selain itu, beberapa keganasan terjadi yang telah memiliki efek metabolik independen mereka. Selain gejala lokal seperti disfagia karena kandidiasis esofagus langsung dapat mempengaruhi asupan makanan dan memicu buang. Pasien berasal dari latar belakang yang sangat beragam dan dampak infeksi HIV pada status sosial dan ekonomi mereka dalam berbagai cara yang berbeda. Misalnya, ada atau tidak adanya penyalahgunaan narkoba mungkin memiliki dampak yang lebih besar pada status gizi daripada kehadiran infeksi HIV. Atas dasar ini, maka tidak mengherankan bahwa tidak ada mendefinisikan patofisiologi tunggal pada wasting. Dalam hal ini, adalah penting untuk membuat perbedaan antara pemborosan yang menyertai infeksi HIV dan "Wasting Syndrome AIDS," yang didefinisikan lebih tepat.

Salah satu fitur yang diamati pada awal studi wasting terkait HIV adalah bahwa penurunan berat badan cenderung episodik. Episode akut berat badan cenderung terjadi dalam hubungan dengan infeksi oportunistik akut. Antara fase tersebut, pemulihan berat badan sering terjadi dan kami mengamati bahwa banyak individu tetap berat stabil untuk waktu yang lama. Meskipun penurunan berat badan akut secara bermakna dikaitkan dengan infeksi oportunistik, terutama pneumonia PCP dalam studi awal, penurunan berat badan yang lebih kronis ditemukan terkait dengan penyakit gastrointestinal dan malabsorpsi (Macallan et al. 1993).

Premis bahwa penurunan berat badan yang berlebihan adalah "buruk bagi Anda" terbukti dengan sendirinya, tapi premis tersebut harus didasarkan pada bukti ilmiah baik dalam konteks infeksi HIV. Dampak buang pada hasil telah elegan ditunjukkan oleh studi baru ini diterbitkan CPCRA di ICAAC pada tahun 1995 dan Vancouver pada tahun 1996 (Wheeler et al. 1995 dan 1996). Studi-studi menunjukkan bahwa bahkan penurunan berat badan sebesar 3% sampai 5% pada empat bulan pertama penelitian dikaitkan dengan peningkatan mortalitas berikutnya dan bahwa risiko infeksi oportunistik pada orang-orang dengan berat badan 5% meningkat secara signifikan.

Hal  sebagian dapat ditemukan dalam studi Kotler et al. (1989) yang menunjukkan bahwa itu adalah hilangnya jaringan lemak, seperti tercermin dari total tubuh kalium, yang dikaitkan dengan waktu kelangsungan hidup. Ini telah lebih elegan ditunjukkan oleh Suttman et al. (1995) yang menemukan hubungan yang jelas antara massa sel tubuh dan kelangsungan hidup pada AIDS. Ini akan, oleh karena itu, muncul bahwa kita perlu mempertimbangkan bukan hanya penurunan berat badan tapi kehilangan jaringan ramping dan dengan demikian, dalam hal terapi, bukan hanya kepuasan dari berat badan, tetapi hal penuh dari jaringan ramping.

Pada tingkat murni energik, buang harus karena ketidakseimbangan antara asupan energi dan pengeluaran energi sehingga defisit apapun harus didorong oleh konsumsi jaringan tubuh, dan kelebihan hasil asupan akumulasi jaringan tubuh dan berat badan. Model ini berguna, karena menunjukkan begitu pentingnya keseimbangan energi dalam menentukan apakah terjadi pemborosan atau tidak dan memungkinkan kita untuk menilai relatif pentingnya asupan dan pengeluaran sebagai kontributor untuk defisit energi.

Beberapa studi telah menunjukkan peningkatan pengeluaran energi istirahat atau tingkat metabolisme basal pada infeksi HIV. Gambar 1 menunjukkan sebuah studi seperti laki-laki dengan infeksi HIV, AIDS, atau AIDS dengan infeksi sekunder (Grunfeld et al. 1992). Hal ini dapat dilihat bahwa ada peningkatan progresif dalam pengeluaran energi istirahat di empat kelompok. Ada banyak penelitian lain yang telah melihat pengeluaran energi istirahat, dan menemukan hasil yang sama, yaitu, peningkatan pengeluaran energi pada infeksi HIV yang diperparah oleh adanya infeksi sekunder. Namun, tidak semua studi telah menemukan hasil yang konsisten. Hal ini membawa kita ke salah satu pengamatan penting yang harus dibuat tentang penyelidikan metabolisme dalam infeksi HIV, dan itu adalah bahwa heterogenitas yang cukup ada dalam pengukuran dalam setiap kelompok orang yang terinfeksi HIV. Hal ini ditunjukkan oleh data dari SCHWENCK et al. (1996) direproduksi pada Gambar. 2. Membandingkan hubungan antara pengeluaran energi istirahat dan massa sel tubuh dalam kelompok kontrol dan pada kelompok pasien yang terinfeksi HIV, dapat dilihat bahwa meskipun nilai kontrol sangat ketat berkerumun di sekitar garis regresi mereka, data dari pasien yang terinfeksi HIV sangat tersebar luas, termasuk kelompok pasien yang terus terang hipermetabolik dan mereka yang terus terang hypometabolic. Heterogenitas seperti dalam parameter metabolik mencerminkan heterogenitas klinis pasien yang terinfeksi HIV dan, saya percaya, sebagian besar menjelaskan hasil tampaknya divergen diperoleh dalam studi yang berbeda.

Pengaruh infeksi HIV, AIDS dan infeksi sekunder pada Istirahat Pengeluaran Energi. * P <0.025, kelompok kontrol vs. ** P <0,0001 vs kelompok kontrol, p <0,025 vs HIV + kelompok. *** P <0,0001 vs kelompok kontrol, p <0,01 vs HIV + kelompok. (Dari Grunfeld et al. 1992).Meskipun demikian, ada tidak muncul untuk menjadi kecenderungan untuk HIV untuk meningkatkan pengeluaran energi, dan ini mungkin sebagian efek dari infeksi HIV itu sendiri. Mulligan dkk. (1997a) baru-baru ini menunjukkan bahwa ada hubungan positif antara peningkatan viral load dan pengeluaran energi istirahat di kohort laki-laki yang terinfeksi HIV.

Ada dua pengamatan kita perlu membuat dalam menjawab pertanyaan di atas. Pertama, kita perlu mempertimbangkan hubungan antara pengeluaran energi istirahat dan penurunan berat badan. Beberapa penelitian telah melihat hubungan ini. Data dari pengukuran kita sendiri menunjukkan bahwa ada tampaknya tidak ada hubungan antara pengeluaran energi istirahat dan perubahan berat badan (Macallan et al. 1995). Kedua, kita perlu menyadari bahwa pengeluaran energi istirahat bukanlah penentu utama keseimbangan energi. Penentu keseimbangan energi total pengeluaran energi yang juga mencakup komponen untuk aktivitas fisik dan diet-induced thermogenesis. Kami melakukan studi pengeluaran energi total 27 pria yang terinfeksi HIV, membuat 51 pengukuran selama penyakit mereka, dan menemukan bahwa bukannya meningkat selama penurunan berat badan, pengeluaran total energi berkurang selama episode berat-kehilangan, ada korelasi yang signifikan antara TEE dan perubahan berat badan (Gambar 3) (Macallan et al. 1995). Memang, seperti yang terjadi perkembangan penyakit, meskipun pengeluaran energi istirahat cenderung meningkat sedikit, pengeluaran total energi cenderung turun, sehingga pasien yang paling sakit memiliki pengeluaran energi total terendah, bahkan ketika dikoreksi untuk penipisan massa tubuh (Macallan 1996 ). Alasan untuk ini adalah bahwa, sebagai pasien menjadi lebih dan lebih tidak enak badan, tingkat aktivitas mereka cenderung mengurangi.

Hubungan Total Pengeluaran Energi (TEE) dengan laju penurunan berat badan atau keuntungan dalam kohort laki-laki yang terinfeksi HIV. (Dari Macallan et al. 1995).

Kita dapat menyimpulkan dari dua pengamatan bahwa bukan pengeluaran energi yang mendorong penurunan berat badan. Berat badan karena itu harus didorong oleh kurangnya asupan energi. Konsisten dengan ini, pengukuran langsung kami buat dalam penelitian kami menggunakan tujuh hari asupan makanan ditimbang menunjukkan bahwa pengeluaran energi yang nyata berkurang pada orang-orang yang kehilangan berat badan (Macallan et al. 1995). Memang, data ini sepenuhnya konsisten dengan Grunfeld dkk pada pasien dengan AIDS dan infeksi sekunder, yang menunjukkan bahwa kelompok dengan infeksi sekunder yang ditandai oleh penurunan berat badan progresif dan pengurangan ditandai asupan energi (Grunfeld et al. 1992) . Jadi kita dapat menyimpulkan bahwa meskipun pengeluaran energi istirahat meningkat (yang mungkin membuat tuntutan tambahan pada intake dan dengan demikian membenarkan rekomendasi yang meningkat penyediaan pangan dibuat tersedia untuk orang yang terinfeksi HIV di rumah sakit dan lembaga lainnya), studi pengeluaran total energi menunjukkan bahwa itu tidak meningkat pengeluaran yang mendorong pemborosan tetapi pengurangan asupan.

Ada banyak alasan untuk seperti pengurangan asupan, pragmatis dan ilmiah. Subyek dengan AIDS cenderung memiliki komplikasi klinis yang mengurangi asupan. Selain itu, kegiatan kedua infeksi HIV dan infeksi sekunder memiliki efek yang ditandai pada nafsu makan. Meskipun mekanisme pada tahap ini tidak jelas, data terakhir menunjukkan bahwa hal itu tidak tampak karena aktivasi dari sumbu leptin (Grunfeld et al. 1996).

Meskipun asupan berkurang biasanya drive buang, beberapa fitur metabolisme AIDS lebih konsisten dengan respons jenis cachexic dan dapat menjadi kontra-regulasi. Misalnya, pengurangan adaptif dalam pengeluaran energi istirahat terlihat dalam asupan yang berkurang tidak diamati dalam wasting. Selain itu, seluruh tubuh omset protein nyata meningkat, suatu fenomena yang diamati dalam keadaan inflamasi lainnya, dan ini sendiri mungkin energi mahal. Selanjutnya, metabolisme lipid diubah sedemikian rupa sehingga de novo lipogenesis adalah nyata meningkat pada pasien AIDS. Kelainan metabolik seperti mempengaruhi cara di mana terjadi pemborosan dan juga dapat berkontribusi pada preferensial penipisan jaringan ramping terlihat pada pasien dengan wasting yang parah. Namun, studi longitudinal komposisi tubuh menunjukkan bahwa perubahan dalam jaringan ramping dan lemak konsisten dengan apa yang diharapkan dari perubahan asupan makanan saja. Dr Paton dari kelompok kami di Rumah Sakit St George di London baru-baru ini menerbitkan sebuah penyelidikan hubungan antara hilangnya jaringan ramping dan kehilangan berat badan dalam kohort besar dari pria yang terinfeksi HIV diukur longitudinal selama periode tiga bulan sampai satu tahun ( Paton dkk. 1997). Gambar 4, yang didasarkan pada data dari DEXA scan, menunjukkan bahwa individu yang tersebar di sekitar garis regresi dengan kemiringan sekitar 0,6. Dengan kata lain, untuk setiap 1 kg berat badan, ada kira-kira kg kehilangan jaringan ramping 0.6. Dari literatur yang diterbitkan sebelumnya kita dapat memperkirakan bahwa untuk menurunkan berat badan karena mengurangi asupan saja kemiringan prediksi garis regresi tersebut akan 0,61. Itu kesimpulan semacam itu bukan hanya artefak dari modalitas pengukuran ditunjukkan oleh reproduksibilitas rasio bersandar terhadap total penurunan berat badan dengan menggunakan berbagai teknik pengukuran yang berbeda termasuk impedansi bioelektrik (BIA), air tubuh total atau pengukuran lipatan kulit (Paton et al. 1997). Data terbaru dari Schambelan dan kelompok Mulligan di San Francisco menghasilkan kesimpulan yang sangat mirip: bahwa rasio jaringan ramping untuk menurunkan berat badan kurang dari 50% (Mulligan et al 1997b.). Kita dapat menyimpulkan, karena itu, bahwa perubahan komposisi tubuh selama jangka waktu yang konsisten dengan defisit energi sebagai penyebab utama dari penurunan berat badan. Kita juga bisa mengamati dari studi ini bahwa komposisi berat pulih selama pemulihan berat spontan cukup konsisten dengan apa yang akan diharapkan dari refeeding individu kekurangan gizi.

Hubungan antara kerugian atau keuntungan dari jaringan ramping (diwakili oleh massa bebas lemak, FFM) dan kerugian atau keuntungan dalam berat membujur tindak lanjut dari laki-laki dengan berat badan terkait HIV. (Dari Paton dkk. 1997.

Namun, ada dua komentar lebih lanjut yang perlu dibuat tentang data longitudinal tersebut. Salah satunya adalah bahwa sebagian besar interval yang diamati tidak termasuk infeksi oportunistik akut, melainkan termasuk perubahan progresif selama jangka waktu yang lama. Pengamatan lain adalah bahwa episode berat badan diamati dalam studi ini mewakili kenaikan berat badan selama pemulihan spontan, daripada terapi diinduksi berat badan selama dukungan nutrisi yang agresif, yang membawa kita untuk bertanya apakah keuntungan yang sama dalam jaringan ramping akan telah diamati pada subyek yang menerima dukungan nutrisi yang tidak dalam "tahap pemulihan" dari suatu penyakit.

Ada bukti yang baik bahwa selama infeksi akut berat, seperti sepsis, ada kehilangan berlebihan relatif jaringan ramping terhadap total berat badan. Ini mungkin yang paling jelas ditunjukkan oleh studi Streat et al. (1987) dengan menggunakan in vivo neutron pengukuran aktivasi komposisi tubuh. Ketika individu septik tersebut diberi dukungan nutrisi yang agresif, itu mengakibatkan peningkatan berat badan tapi tidak akumulasi jaringan ramping, semua jaringan yang diperoleh adalah jaringan lemak. Apakah ini kasus untuk infeksi HIV? Mengacu pada data dari kelompok Kotler, ketika orang dengan infeksi HIV diberi nutrisi parenteral untuk periode antara 4-42 minggu, peningkatan berat badan diamati, namun peningkatan jaringan ramping, seperti tercermin dari jumlah kalium tubuh sangat mengecewakan (Kotler et al. 1990). Dengan kata lain, ada sangat sedikit akrual jaringan ramping. Ketika ia membagi subyek menjadi orang-orang yang memiliki penyakit gastrointestinal dan orang dengan infeksi sistemik, ia menemukan bahwa pasien dengan infeksi sistemik gagal untuk mendapatkan jaringan ramping meskipun dukungan nutrisi yang agresif.

Tampaknya, karena itu, bahwa meskipun penyebab utama penurunan berat badan pada infeksi HIV adalah defisit energi, mungkin ada tempat untuk modalitas pengobatan lain selain dukungan nutrisi. Hal ini karena dukungan nutrisi selama infeksi yang parah mungkin sebagian besar tidak efektif dalam hal repleting jaringan ramping, dan pemulihan berat badan selama terapi nutrisi mungkin tidak sama dengan pemulihan berat badan selama resolusi infeksi sekunder. Dengan demikian, argumen jelas dapat dibuat bahwa terapi anabolik dapat diindikasikan dalam dua situasi: pertama, sebagai terapi tambahan dengan dukungan nutrisi untuk mengubah sepsis seperti lean respon kehilangan jaringan ke akrual jaringan ramping dengan pemanfaatan yang tepat nutrisi, atau kedua, jika dukungan nutrisi adalah mustahil untuk satu alasan atau lainnya, untuk memberikan tingkat perlindungan ke kompartemen jaringan ramping dengan mengorbankan kompartemen lemak. Yang pertama adalah, tentu saja, skenario lebih baik dalam rangka untuk mencapai respon yang menguntungkan untuk dukungan nutrisi dalam hal mendapatkan jaringan ramping. Kami baru-baru ini menunjukkan kemanjuran jangka pendek (dua minggu) hormon pertumbuhan selama infeksi oportunistik dalam mengurangi pemecahan protein (Paton dkk. 1997).

Bahkan tanpa adanya agen anabolik, dukungan nutrisi dapat memiliki hasil yang sangat dramatis. Penelitian terbaru dari grup Melchior di Paris telah menunjukkan bahwa nutrisi parenteral jangka pendek sebagai pengobatan untuk wasting parah tidak menghasilkan peningkatan yang cukup besar dalam kelangsungan hidup selanjutnya (Melchior et al. 1997).

Wasting DAN terapi anti-retroviral

Akhirnya, saya ingin menyinggung dampak pengobatan anti-retroviral pada protein dan metabolisme energi dalam HIV. Beberapa orang percaya bahwa munculnya pengobatan anti-retroviral yang efektif akan memberikan dukungan nutrisi usang dan membuang sesuatu dari masa lalu. Memang, melihat kasus-kasus individu, saya yakin bahwa banyak dari Anda telah melihat kasus seperti yang ditunjukkan pada Gambar. 5a (data baik yang diberikan oleh R. Ho, University of California, San Francisco). Setelah memulai terapi Indinavir, subjek memperoleh lebih dari 12 kg berat badan dan, memang, ini berat badan dikaitkan dengan keuntungan massa bebas lemak proporsi tidak berbeda dengan apa yang diharapkan. Orang ini jelas membuat respon yang baik terhadap terapi anti-retroviral dalam hal pengobatan wasting nya. Namun, hal ini tidak selalu terjadi seperti ditunjukkan pada Gambar. 5b mana kasus tersebut terlihat seorang pria yang membuat respon yang sangat baik terhadap terapi antivirus dalam hal viral load-nya yang jatuh dari lebih dari 105 sampai tidak terdeteksi. Meskipun demikian, berat badannya, yang 5 kg di bawah berat badan yang biasa, dan massa bebas lemak gagal untuk meningkatkan dengan pengobatan. Kami jelas membutuhkan lebih banyak data pada efek inhibitor protease dan kombinasi rezim anti-retroviral berat badan tapi laporan anekdotal menunjukkan bahwa wasting belum menjadi sesuatu dari masa lalu. Studi awal dengan Ritonavir memang menunjukkan bahwa mencegah pemborosan yang terjadi pada kelompok plasebo, tetapi pengobatan tersebut tidak mengakibatkan pertambahan berat, meskipun ini mungkin sebagian disebabkan oleh formulasi (data tidak dipublikasikan). Pada tahap ini ada spektrum pendapat dari yang paling pesimis, bahwa pemborosan progresif masih akan terjadi, yang paling optimis, bahwa pemborosan akan terjadi lagi.

Contoh grafik berat pria yang terinfeksi HIV mulai terapi anti-retroviral yang manjur. Massa lemak bebas (FFM) yang berasal dari pengukuran DEXA komposisi tubuh. (A) Seorang pria berusia 35 tahun dengan jumlah CD4 <10/mm3 berat badan yang biasa adalah 83 kg yang mengalami pemulihan berat ditandai pada inisiasi pengobatan. (B) Seorang pria berusia 56 tahun, jumlah CD4 kurang 300/mm3, berat badan biasa (UBW) 75 kg yang menunjukkan respon yang sangat baik dari segi viral load tetapi tidak ada pemulihan berat badan. (Data ramah disediakan oleh R. Ho, University of California, San Francisco.)

KESIMPULAN

Kesimpulannya, saya telah menunjukkan bahwa asupan energi berkurang umumnya penggerak utama untuk wasting terkait HIV dan ini, tentu saja, adalah sangat penting, karena asupan energi sesuatu yang kita dapat mengobati dengan dukungan nutrisi, meskipun dengan berbagai tingkat sukses. Namun, metabolisme protein abnormal pada orang yang terinfeksi HIV dan ada situasi seperti penurunan berat badan yang cepat yang parah, gagal untuk menanggapi dukungan gizi dan ketidakmampuan untuk mencapai asupan energi yang memadai, dimana penggunaan ajuvan agen anabolik dapat diindikasikan.

(Putri Ashary M)